Leucemie

Dott. Giuseppe Fioritoni specialista in Ematologia
Nozioni divulgative sulle principali malattie del sangue

Definizione

Le leucemie sono tumori che originano dalle cellule staminali presenti nel midollo osseo, ovvero le cellule primitive da cui originano i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine.

Le cellule leucemiche si sviluppano nel midollo emopoietico (midollo osseo), contenuto soprattutto nelle ossa del bacino, nelle vertebre ed in tutte le ossa piatte dello scheletro. Dal midollo osseo, le cellule leucemiche invadono il sangue periferico e, circolando nel torrente ematico, possono infiltrare altri organi, quali i linfonodi, la milza, il fegato, le meningi, i testicoli ecc.

Tipologia e decorso

In rapporto alle cellule staminali da cui originano, le leucemie si classificano in:

• Leucemie linfoidi
• Leucemie mieloidi

A seconda della rapidità del decorso clinico e del grado di maturità delle cellule si distinguono in:

• Leucemie acute
• Leucemie croniche.

In generale le leucemie insorgono in tutte le fasce di età. Nell’età pediatrica prevalgono le leucemie acute linfoblastiche, nell’età adulta prevalgono le leucemie acute mieloblastiche. Le leucemie croniche, invece, si sviluppano quasi esclusivamente negli adulti e negli anziani.

Le leucemie acute hanno un esordio improvviso, spesso drammatico e, se non curate, sono rapidamente fatali in poche settimane. Nel sangue e nel midollo osseo sono presenti globuli bianchi immaturi chiamati “blasti leucemici”. Si possono manifestare con sintomi aspecifici, quali la febbre, i dolori ossei, la stanchezza, la perdita di appetito e di peso. I sintomi più specifici sono correlati alla invasione del midollo osseo da parte delle cellule leucemiche.

Il pallore e l’anemia sono dovuti alla riduzione del numero dei globuli rossi e quindi dell’emoglobina in essi contenuta e si accompagnano a stanchezza, palpitazioni cardiache e dispnea da sforzo.

Le emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi), delle mucose o degli organi interni (emorragie cerebrali, intestinali o delle vie urinarie) sono causate dalla ridotta produzione delle piastrine o da alterazione della coagulazione del sangue.

Le infezioni sono una complicanza grave, frequente e a volte mortale. Sono causate dalla riduzione del numero dei globuli bianchi normali (granulociti neutrofili, granulociti eosinofili, granulociti basofili, linfociti, monociti) deputati a combattere le infezioni. Ne consegue una riduzione delle difese immunitarie che espone il paziente leucemico ad un elevato rischio di contrarre infezioni anche molto gravi. Il paziente leucemico non trasmette infezioni ai soggetti sani, ma rischia di contrarle da individui sani che possono veicolare germi patogeni.

Altri segni di frequente riscontro sono l’ingrandimento dei linfonodi, della milza o del fegato per infiltrazione di tali organi da parte delle cellule leucemiche.

Le leucemie croniche hanno un esordio subdolo, spesso il riscontro è occasionale; possono non richiedere terapia anche per lunghi periodi e consentono una sopravvivenza di diversi anni. Molto spesso, nelle fasi iniziali, nel sangue periferico si osserva solo un aumento del numero dei globuli bianchi che hanno una morfologia molto simile alle cellule normali.

I sintomi possono essere assenti o insorgere progressivamente con il progredire della malattia e si manifestano con l’aumento del volume della milza e/o dei linfonodi, anemia ed emorragie. Possono essere presenti anche sintomi clinici come dimagramento, sudorazione notturna e febbricola.

La leucemia mieloide cronica si manifesta con aumento del numero dei granulociti nel sangue periferico, spesso associato ad aumento del volume della milza. Nelle cellule del sangue e del midollo osseo è presente un cromosoma anomalo, chiamato cromosoma Philadelfia (Ph1) che genera un gene anomalo chiamato bcr/abl identificabile e misurabile nel sangue periferico. Nella storia naturale della malattia, dopo una fase di cronicità che in genere dura 5 anni, insorge la crisi blastica ovvero la trasformazione in una leucemia acuta. Oggi questo serie di eventi è divenuta molto rara grazie alla disponibilità di cure molto efficaci (inibitori delle Tirosino-Kinasi) la maggior parte dei pazienti sono sopravviventi ed in buone condizioni di salute anche dopo molti anni.

La leucemia linfatica cronica si manifesta con un numero elevato di linfociti nel sangue periferico e nel midollo osseo, che aumentano progressivamente nel tempo. Spesso, per molto tempo, la malattia è asintomatica, ma nel corso degli anni progredisce e si osserva l’aumento di volume dei linfonodi, della milza, l’anemia e la diminuzione del numero delle piastrine, spesso anche accompagnati da sintomi sistemici.

Terapia

Il programma di cura della leucemia acuta è complesso e deve tenere conto del tipo di leucemia acuta, dell’età del paziente e dei fattori di prognosi di tipo biologico.

Oggi siamo in grado di individuare fattori biologici predittivi della risposta alle cure e dell’esito della malattia, che ci consentono di individuare i pazienti con prognosi più grave da avviare quindi a programmi di cura più aggressivi e quelli con prognosi più favorevole che possono essere trattati con programmi di cura meno intensivi.

La terapia si fonda, nella fase iniziale, principalmente sull’impiego delle chemioterapia. La radioterapia ha un ruolo limitato ed è riservata alla profilassi e al trattamento delle localizzazioni meningee.

La chemioterapia d’induzione viene praticata per ottenere la remissione completa della malattia, ovvero la scomparsa delle cellule leucemiche dal sangue e dal midollo osseo, la normalizzazione dei valori dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine.

Nella leucemia acuta linfoblastica, dopo il conseguimento della remissione ematologica,il proseguimento della cura si basa sulla misurazione della cosiddetta malattia minima residua (MRD), ovvero sulla misurazione di quante cellule leucemiche sopravvivono ai primi cicli di chemioterapia. L’esito di questo esame può guidare nella scelta del programma di cura successivo, solo con la chemioterapia per coloro MRD negativi e senza fattori di rischio, mentre per i pazienti più giovani che sono MRD positivi e con fattori di prognosi sfavorevole trova indicazione il trapianto di cellule staminali emopoietiche da donatore familiare o da registro dei donatori di midollo osseo.

Nella leucemia acuta mieloide, dopo un primo trattamento con la chemioterapia, è necessario effettuare un a terapia di consolidamento. Anche in questi pazienti il programma di cura post-remissione deve tenere conto delle anomalie citogenetiche e della malattia minima residua. Nei pazienti giovani con donatore compatibile si effettua il trapianto allogenico da donatore familiare compatibile o da donatore del registro di donatori di midollo. In casi selezionati e possibile effettuare anche il trapianto da donatore semicompatibile (ovvero con compatibilità parziale). Nei casi con prognosi più favorevole si effettua il trapianto autologo con le cellule staminali prelevate dal paziente stesso dopo la remissione ematologica. Complessivamente circa il 35 – 40% dei pazienti adulti al di sotto di 60 anni guarisce dalla leucemia acuta. Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche prelevate da un donatore compatibile può aumentare queste percentuali anche sino al 60%.

Molto importante, soprattutto nelle leucemie acute, è la cosiddetta terapia di supporto. Essa consiste nella trasfusione di unità di piastrine e di globuli rossi per tutta la fase iniziale delle cure, fino a quando il midollo osseo del malato non tornerà ad essere autosufficiente. Altrettanto importanti, infine, sono le misure adottate per di ridurre il rischio di contrarre infezioni gravi, che possono mettere in pericolo di vita il malato di leucemia acuta nelle fasi iniziali della cura. Tali misure comprendono la profilassi delle infezioni con antibiotici, nonché l’ospedalizzazione del paziente in ambiente protetto a bassa carica batterica e l’alimentazione con cibi cotti.

La terapia delle leucemie croniche è meno impegnativa è può essere condotta molto spesso in regime ambulatoriale o di Day Hospital. In genere si attuano programmi di cura con farmaci chemioterapici che non comportano grave tossicità.

Le Leucemie croniche, ad oggi, non hanno possibilità di guarigione con la terapia convenzionale, ma solo con il trapianto allogenico di cellule staminali.

Nella leucemia mieloide cronica, da oltre 15 anni, vengono utilizzati farmaci intelligenti, chiamati inibitori di tirosino kinasi (TK), che sono in grado di inibire la anomalia molecolare, ovvero il gene anomalo di fusione bcr/abl responsabile della malattia. Il prototipo di questi farmaci è l’Imatinib (Glivec) la cui azione ha cambiato la storia della malattia, un tempo non molto lontano considerata assolutamente mortale. Il Glivec e soprattutto i nuovi inibitori molto più potenti (Tasigna, Dasatinib) sono in grado di determinare la scomparsa del cromosoma Ph1 e del gene bcr/abl in una percentuale molto elevata di casi, la normalizzazione dei valori dell’emocromo, del quadro clinico, della qualità della vita ed un aumento molto significativo della sopravvivenza. Nei soggetti giovani, se la terapia con questi farmaci biologici non risultasse efficace, si deve ricorre al trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche.

La leucemia linfatica cronica viene trattata solo quando è in progressione ed è sintomatica. A volte possono trascorrere molti anni prima di iniziare la terapia ed è sufficiente un monitoraggio clinico ed ematologico periodico. Anche nei pazienti con Leucemia linfatica cronica è molto importante la identificazione dei fattori di rischio ed in particolare delle anomalie citogenetiche responsabili di una prognosi peggiore. Per la cura di questa leucemia sono disponibili numerosi farmaci molto efficaci (Fludarabina, Ciclofosfamide, Bendamustina, Ibrutinib, Venetoclax, Clorambucile) in associazione agli anticorpi monoclonali diretti conto antigeni presenti sulle cellule leucemiche. Queste combinazioni consentono di ottenere una risposta ematologica e clinica completa che può durare anche diversi anni. In caso di recidiva dellamalattie è possibile trattare di nuovo il paziente utilizzando anche differenti combinazioni di farmaci.

I pazienti affetti da Leucemia Linfatica cronica sono particolarmente suscettibili alle infezioni ed in particolare alle infezioni virali e pertanto debbono essere poste in uso tutte le precauzioni di prevenzione necessarie.